Meldingsformulier Calamiteit Wmo Meldingsformulier Calamiteit Wmo Naam aanbieder*Adres/locatie waar cliënt zorg ontvangt Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Contactgegevens melderNaam melder*Functie melder*Telefoonnummer melder*Email adres melder* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Naam en functie van betrokken beroepsoefenaar(s)*Wie is verantwoordelijk voor de inhoudelijk afwikkeling (naam en telefoon)*Bent u werkzaam bij de aanbieder, ZZP-er of werkzaam in onder aanneming?Werkzaam bij aanbiederZZP-erWerkzaam in onder aannemingAndersZijn er andere zorgaanbieders/hulpverleners betrokken bij cliënt(en)?*JaNeeZo ja, welke zorgaanbieders/hulpverleners?Datum/periode waarop de calamiteit heeft plaatsgevonden* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ Waar heeft de calamiteit plaats gevonden?*Bij cliënt thuisLocatie bij aanbiederElders (bij deze keuze "Elders" dit s.v.p bij calamiteit omschrijven)Welk soort calamiteit wilt u melden?*Letsel cliënt(Seksueel) geweld/misbruik door cliënt tegen medecliënt/medewerker(Seksueel) geweld/misbruik door medewerker tegen cliënt of collegaOnbedoeld of onverwacht overlijdenAlle gevallen van suïcideAnders*Anders, te weten:CalamiteitFeitelijke omschrijving van de calamiteit, wat is er precies gebeurd?*Beknopte beschrijving van de acties die door of namens aanbieder zijn of zal worden ondernomen en termijn waar binnen dit zal plaatsvinden.Wat zijn de gevolgen van deze calamiteit?Welke gemeente heeft de beschikking afgegeven?Meldt u vanwege de verplichte melding op grond van ‘protocol meldingen calamiteiten en geweld’?*JaNeeVrijwilligWeet ik nietHoeveel Wmo cliënten zijn betrokken?*Om welke Wmo beschikking(en) gaat het?*Binnen welke voorziening heeft de calamiteit plaatsgevonden?*BegeleidingHuishoudelijke hulpDagbestedingBeschermd wonenThuiswonen +Collectief vervoerAnders (graag bij calamiteit omschrijven)Is de raad van bestuur/directie op de hoogte van deze melding?*Hoe is de veiligheid van overige cliënten en/of medewerkers nu gewaarborgd?Zijn ouders, wettelijk vertegenwoordiger of partner op de hoogte gebracht?JaNeeVerwacht u dat de calamiteit leidt tot maatschappelijke onrust of publieksgevoelig is?*Is de calamiteit gemeld bij andere instellingen (bv de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de politie)?*Ja, bij de Inspectie Gezondheidszorg en JeugdJa, bij de politieNeeBevestig s.v.p. dat je geen robot bent
